DISPOSITION DES CHEVEUX :: Mathis Medical Marketing & Management GmbH

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous avec le plus grand soin, afin que nous puissions juger au mieux de la situation.

La disposition de mes cheveux

Zones concernées

Base d'implatation des cheveux :

Perte de cheveux importante Dégarni Très dégarni Chauve

Sommet de la tête :

Perte de cheveux importante Dégarni Très dégarni Chauve

Epi :

Perte de cheveux importante Dégarni Très dégarni Chauve

schütter

sehr schütter

kahl

starker Haarausfall= Praventivbehandlungen werden empfohlen
schutter= 1 Behandlung
sehr schutter= 1-2 Behandlungen
kahl= 2-3 Behandlungen

La structure de mes cheveux

Données personnelles

weiblich männlich

Alter 18 - 22 Jahre Alter 23 - 35 Jahre Alter 36 - 45 Jahre mehr als 45 Jahre

Allgemeines

Avez-vous déjà eu recours à d'autres méthodes de traitement ? :

Ja Nein

Si oui, lesquelles ? :

A quelle fréquence lavez-vous vos cheveux ? :

Vos cheveux sont-ils normaux, secs, gras ? Avez-vous des pellicules ? :

Mon souhait

Haaransatz neu gestalten etwas auffüllen, ergänzen Haardichte wie mit 15 Jahren

La chevelure des membres de ma famille

(veuillez indiquer le nombre de cas dans la famille présentant les problèmes mentionnés)

Père :

Frère :

Grand-père :

Grand-père côté maternel :

Oncle :

Oncle côté maternel :

ANAMNESE GENERALE - personnel et confidentiel Questions importantes sur votre état de santé

Etes-vous, à votre connaissance, en bonne santé ? :

Ja Nein

Avez-vous été malade au cours des 12 derniers mois ? :

Ja Nein

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:

Allergies ou eczéma de la peau ? :

Ja Nein

Allergie à des médicaments ? :

Ja Nein

Allergie à l'iode ? :

Ja Nein

Allergie à la pénicilline ? :

Ja Nein

Anémie ? :

Ja Nein

Asthme ? :

Ja Nein

Bronchite ? :

Ja Nein

Diabète ? :

Ja Nein

Epilepsie ? :

Ja Nein

Avez-vous des cicatrices au niveau de la tête ? :

Ja Nein

Avez-vous subi des opérations ? :

Ja Nein

Si oui, lesquelles ? :

Avez-vous déjà fait un test du Sida ? :

Ja Nein

Hépatite (jaunisse infectieuse) ? :

Ja Nein

Problèmes cardiaques ? :

Ja Nein

Tension élevée? :

Ja Nein

Tension basse ? :

Ja Nein

Maux de tête ? :

Ja Nein

Tendance à faire de grandes cicatrices ? :

Ja Nein

Tendance aux saignements excessifs ? :

Ja Nein

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? :

Ja Nein

Si oui, lesquelles ? :

Prenez-vous des drogues ? :

Ja Nein

Pertes de connaissance ou crises ? :

Ja Nein

Supportez-vous les anesthésies locales lors de traitements dentaires ? :

Ja Nein

A quand remonte votre dernier examen médical ? :

Nous vous remercions d'avoir bien voulu consacrer un peu de votre précieux temps. Vous venez de faire le premier pas en direction d'un sentiment de bien-être tout nouveau.

Vos informations vont nous permettre de vous faire une proposition qui soit parfaitement adaptée à votre situation. Un entretien (de conseil) dure environ 1 heure à 1 heure et demie.

Ja, ich wünsche eine persönliche und unverbindliche Beratung (Kosten Fr. 95.00, inkl. schriftlicher :

Je préfèrerais un rendez-vous :

le matin l'après-midi

Mon jour de semaine idéal serait :

Je proposerais un rendez-vous le (sera confirmé dans les 24 heures) :

Mon adresse

Nom :

Prénom :

Rue :

NPA :

Pays :

Tél. :

Telefon Geschäft :

Fax :

E-Mail :

Le plus facilement atteignable :

Remarques :

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