HAARSITUATION Preiswert: Haartransplantationen und Haarverpflanzungen mit den neuesten Behandlungsmethoden - Mathis Medical Marketing & Management GmbH

FIRMENPROFIL

GESCHICHTE

SCHÖNHEITSASPEKT

DAS HAAR

SO NATÜRLICH WIE NOCH NIE

HAARSITUATION

Um Ihre Haarsituation besser beurteilen zu können, füllen Sie bitte das untenstehende Formular gewissenhaft aus. Besten Dank.

Meine betroffenen Haarstellen sind:

Ansatz:

Starker Haarausfall

schütter

sehr schütter

kahl

Oberkopf:

Starker Haarausfall

schütter

sehr schütter

kahl

Wirbel:

Starker Haarausfall

schütter

sehr schütter

kahl

schütter

sehr schütter

kahl

starker Haarausfall= Praventivbehandlungen werden empfohlen
schutter= 1 Behandlung
sehr schutter= 1-2 Behandlungen
kahl= 2-3 Behandlungen

Meine Haarstruktur

Gerade Haare

Gewellte Haare

Feine Haare

Gekrauste Haare

Dicke Haare

Zu meiner Person

weiblich

männlich

Alter 18 - 22 Jahre

Alter 23 - 35 Jahre

Alter 36 - 45 Jahre

mehr als 45 Jahre

Allgemeines

Haben Sie schon andere Methoden angewandt?:

Nein

Wenn ja, welche?:

Wie oft waschen Sie Ihre Haare?:

Ist Ihr Haar normal, trocken, fettig, schuppig?:

Mein Wunschziel

Haaransatz neu gestalten

etwas auffüllen, ergänzen

Haardichte wie mit 15 Jahren

Haarsituation meiner Familie

Bitte setzen Sie die Zahl der ensprechenden Haarsituation ein.

Vater:

Bruder:

Grossvater:

Grossvater mütterlicherseits:

Onkel:

Onkel mütterlicherseits:

Allgemeine Anamnese -
persönlich und vertraulich -
Wichtige Fragen zu Ihrer Gesundh

Befinden Sie sich Ihres Wissens bei guter Gesundheit?:

Nein

Waren Sie in den letzten 12 Monaten krank?:

Nein

Leiden oder litten Sie unter

Allergien oder Ekzeme der Haut?:

Nein

Allergie auf Medikamente?:

Nein

Allergie auf Jod?:

Nein

Allergie auf Penizilin?:

Nein

Anämie?:

Nein

Asthma?:

Nein

Bronchitis?:

Nein

Anämie?:

Nein

Epilepsie?:

Nein

Haben Sie Narben am Kopf?:

Nein

Haben Sie Operationen gehabt?:

Nein

Wenn ja, welche?:

Haben Sie schon mal einen Aids-Test gemacht?:

Nein

Hepatitis (infektiose Gelbsucht)?:

Nein

Herzprobleme?:

Nein

Hoher Blutdruck?:

Nein

Niedriger Blutdruck?:

Nein

Kopfschmerzen?:

Nein

Neigung zu starker Narbenbildung?:

Nein

Neigung zu übermässiger Blutung?:

Nein

Nehmen Sie regelmässig Medikamente?:

Nein

Wenn ja, welche?:

Nehmen Sie Drogen?:

Nein

Ohnmacht oder Anfälle?:

Nein

Vertragen Sie örtliche Betäubung bei Zahnbehandlungen?:

Nein

Wann waren Sie zur letzten ärztlichen Kontrolle?:

Wir danken Ihnen dafür, dass Sie Ihre wertvolle Zeit geopfert haben. Ihren ersten Schritt für Ihr neues Wohlbefinden ist nun getan.

Anhand Ihrer Informationen sind wir nun in der Lage Ihnen eine Beratung anzubieten, die Ihren persönlichen Bedürfnissen entspricht. Eine Beratung dauert ca. 1 - 1,5 Stunden.

Ja, ich wünsche eine persönliche und unverbindliche Beratung (Kosten Fr. 95.00, inkl. schriftlicher

Mein Wunschtermin:

morgens

nachmittags

Mein bevorzugter Wochentag:

spacer:

Mein konkreter Terminvorschlag (wird innert 24 Stunden bestltigt):

Meine Personalien

Name:

Vorname:

Strasse:

PLZ/Ort:

Land:

Telefon Privat:

Telefon Geschäft:

Telefon Handy:

E-Mail:

erreichbar am:

Bemerkungen:

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